报修物品/设备/基础设施名称

故 障 原 因

维修单位

（）学校内部              （）外部单位

报修部门负责人签字

维修/送修人

维修部门负责人意见

维修资金概算明细（更换/购置/用工等）

维修/更换过程说明

维修/更换过程：（维修时间、人员、实际用料、外来人员联系电话等）

验收情况（报修科室和维修科室至少两人签字）

维修/更换结果：

验收人签字：                                年     月    日 

备注：